XYZ系活性酸素消去発光研究会 入会申込書
入会をご希望の方は,申込書をメールかFAXでお送り下さい
◆ローマ字                                     

◆氏 名                                     

◆生年月日 19  年  月  日

◆会員種別(○印) 正会員 賛助会員 

◆連絡先 (○印) 勤務先 自宅  ◆連絡方法 (○印) E-mail FAX

◆勤務先

 名 称                                     

 部署名                                     

 住 所 〒                                   

 電 話                                     

 FAX                                     

 E−mail                                  

◆自 宅 〒                                   

 住 所                                     

 FAX                                     

 E−mail                                  

 専門分野                                    

 最終学歴                                    

  

◆年会費  正会員:年5,000円  賛助会員:年50,000円

◆会費振込先 みずほ銀行 三田支店 (普)3702615
       名義:XYZ系活性酸素消去発光研究会事務局 本村美千代

       郵便振替口座 00160-0-30901

◆不明な点は事務局までお問い合わせ下さい。

 事務局:〒108-0023 東京都港区芝浦4-4-27-307 日本食品出版(株)内

     TEL:03-5419-8475 FAX:03-5419-8214  E-mail jfsc@sepia.ocn.ne.jp